Formulaire d’adhésion — CFAIC ADHESION

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Chaque membre est rattaché à une seule coordination régionale. Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires.

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Identité

Informations personnelles

Photo obligatoire destinée à la carte de membre.

Nom en lettres capitales

Prénom(s)

Date de naissance

Sexe

Masculin Féminin

Nationalité

Coordonnées

Contact et lieu de résidence

Numéro de téléphone

Numéro nigérien et WhatsApp de préférence.

Adresse e-mail

Adresse de résidence actuelle

Adhésion

Catégorie sollicitée

Fournisseur communautaireExploitant ou promoteur d’une ou plusieurs zones Wi-Fi. SympathisantPersonne soutenant les objectifs et les actions du collectif. PartenaireOrganisation ou personne apportant un appui technique ou institutionnel. AutreCatégorie à préciser dans le champ qui apparaîtra.

Important : le statut de « membre actif » est attribué après examen du dossier et validation par les instances compétentes du CFAIC Niger.

Activité

Informations professionnelles

Profession ou activité principale

Entreprise / structure

Rattachement

Coordination régionale

Région de rattachement — cochez une seule région

Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillabéri Zinder

Département

Commune

Quartier ou village

Engagement

Déclaration du demandeur

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations fournies et je m’engage à signaler toute modification. Je m’engage à respecter les statuts, le règlement intérieur, les décisions des instances et les principes de professionnalisme, de responsabilité et de diplomatie du CFAIC Niger. J’autorise le CFAIC Niger à utiliser les données transmises uniquement pour la gestion de mon adhésion, l’émission de ma carte et les communications internes de l’organisation.

Fait à

CFAIC NIGER

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Coordination régionale

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